| 保護者氏名 |
※必須 |
| 〒 |
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| ご住所 |
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| ご自宅の電話番号 |
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| FAX番号 |
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ご連絡が取れます
お電話番号
（携帯電話など） |
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| メールアドレス |
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| お子様の名前 |
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| 生年月日 |
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| 年齢 |
才 ※必須 |
| アレルギーの有無 |
有 無 ※必須 |
| アレルギーの種類 |
※活動内容に調理活動やまた、活動後に手作りおやつが出ます。
アレルギーの有無と詳細をお知らせ頂きます様、お願い致します。 |
今月の体験日
１1月1日（土）
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体験希望 有 無 ※必須
| 第1希望 |
| 第2希望 |
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クラスでの体験希望
体験希望クラス
（第1・第2希望共に
お選び下さい。）
体験希望日
（アトリエカレンダー
赤色マークの日にちから
第1・第2希望共に
お選び下さい。） |
クラス希望 有 無 ※必須 |
| 第1希望 |
| 第2希望 |
| 第1希望 月日 |
| 第2希望 月日 |
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メッセージ・ご質問等
ございましたら
ご記入下さい。 |
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